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荆州大病医疗保险报销政策

2019-03-11 15:28:19 分类:重疾险    

在下面法规中需要关注的有荆州大病医疗保险报销比例情况为,一个保险年度内,符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以下3万元(含)以下部分赔付55%;3万元以下10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以下部分赔付75%,年度最高支付限额为35万元。一个保险年度内,每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。

一、参保对象和保障范围
(一)参保对象。大病保险的参保对象为:参加我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员。
(二)保障范围。大病保险严格执行荆州市城乡基本医疗保险药品目录,诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保人员患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用,经基本医疗按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险给予补偿。

二、筹资机制
(一)筹资标准。根据市政府文件规定,确定该市2016年至2018年城镇职工和城镇居民大病保险筹资标准的招标标底为37元,新型农村合作医疗大病保险筹资标准的招标标底为25元。具体筹资标准通过招投标确定。
(二)资金来源。大病保险资金从城镇职工和城乡居民基本医保基金中划拨。基本医保基金有结余时,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余时,在基本医疗保险年度筹资时统筹安排,逐步完善城镇职工和城乡居民基本医保多渠道筹资机制。
(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹,全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。各县市区须按确定的年度筹资规模,及时、足额将大病保险资金上解到省大病保险基金账户。市级按合同约定及时、足额拨付给商业保险机构。大病保险基金实行统收统支、专账管理、独立核算。

三、保障水平
(一)起付标准。2016至2018年该市城镇职工和城乡居民大病保险起付标准为1.2万元。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。
(二)支付比例。一个保险年度内,符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付55%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%,年度最高支付限额为35万元。一个保险年度内,每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
(三)困难群体保障。对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。具体办法另行制定。

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